Aanvraag voor een individuele coaching

Type aanvraag

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum *

Wat is uw familiesamenstelling? Heeft u een partner, kinderen, huisdieren,...? *

Werkt u? *

Neemt u medicatie? *

Zo ja, welke?

Heeft u gezondheidsproblemen? Zo ja, welke? *

Welk doel wil jij behalen, gedrag, emotie of overtuiging veranderd zien? *

Welke stappen heb je al gezet om dit zelf te veranderen? *

Wat is de reden volgens jou dat je tot nu toe het doel nog niet behaalde ? *

Wat vindt u persoonlijk het vervelendst aan u huidige situatie? *

Hoe zou jij weten dat je jouw doel bereikt hebt? Wat zou er dan allemaal veranderd zijn? *

Wat zou het behalen van je doel je opleveren? *

Voor wie wil je dit doel behalen? *

Selecteer hoeveel vertrouwen je hebt dat je zal slagen? *

Wat is de reden van deze gekozen score en zijn er nog zaken die voor u belangrijk zijn te vermelden en nog niet bevraagd werden ? *

Welke momenten zijn voor u mogelijk om een afspraak in te plannen en/of u te contacteren? *